Archive for 2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia adalah radang parenkim paru-paru atau infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru. Pneumonia disebabkan oleh bakteri, virus, mycoplasma pneumonia, jamur, aspirasi, pneumonia hypostatic, dan sindrom weffer. Gejala penyakit ini berupa nafas cepat dan nafas sesak, karena paru meradang secara mendadak.

Pneumonia sering terjadi pada anak usia 2 bulan – 5 tahun, pada usia dibawah 2 bulan pneumonia berat ditandai dengan frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali / menit juga disertai penarikan kuat pada dinding dada sebelah bawah kedalam. Pada usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun, frekuensi pernafasan sebanyak 50 kali / menit dan pada usia 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun frekuensi pernafasan sebanyak 40 kali / menit. Pneumonia berat ditandai dengan adanya gejala seperti anak tidak bisa minum atau menelan, selalu memuntahkan semuanya, kejang,dan terdapat tarikan dinding dada kedalam dan suara nafas bunyi krekels (suara nafas tambahan pada paru) saat inspirasi. Kasus terbanyak terjadi pada anak dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak pada bayi yang berusia kurang dari 2 bulan. Apabila anak diklasifikasikan menderita pneumonia berat di puskesmas atau balai pengobatan, maka anak perlu segera dirujuk setelah diberi dosis pertama antibiotik yang sesuai

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mendapat gambaran dan pengalaman tentang penetapan proses asuhan keperawatan secara komprehensif terhadap klien pneumonia

1.2.2 Tujuan Khusus

Setelah melakukan pembelajaran tentang asuhan keperawatan dengan pneumonia. Maka mahasiswa/i diharapkan mampu :

a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan pneumonia

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan pneumonia

c. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan pneumonia

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan pneumonia

e. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada klien dengan pneumonia

1.3 Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari empat bab, yaitu :

BAB I. Pendahuluan berisikan Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Sistematika Penulisan

BAB II. Tinjauan teori berkaitan dengan konsep dasar penyakit pneumonia berisi Anatomi Fisiologi, Definisi, Penyebab (Etiologi), Patofisiologi, Manifestasi Klinik, Komplikasi, Pemeriksaan Penunjang, Penatalaksanaan Medis, Asuhan keperawatan mulai dari Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan / Implementasi.

BAB III. Tinjauan Kasus

BAB IV. Penutup yang berisi Kesimpulan dan Saran

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Pernapasan atau respirasi adalah mekanisme yang terjadi ketika tubuh kekurangan oksigen (O₂) dan kemudian menghirup (inspirasi) oksigen yang ada di luar melalui organ-organ pernapasan. Pada keadaan tertentu, bila tubuh kelebihan karbondioksida (CO₂), maka tubuh berusaha untuk mengeluarkannya dari dalam tubuh dengan cara menghembuskan napas (ekspirasi) sehingga terjadi suatu keseimbangan antara oksigen dan karbondioksida dalam tubuh. Berikut organ-organ dalam sistem pernapasan manusia. (Junaidi, Iskandar. 2010).

Sistem organ yang terkait dengan penyakit ini adalah sistem pernafasan. Sistem pernafasan terdiri dari :

Hidung

Rongga hidung dilapisi oleh epitelium gergaris. Terdapat sejumlah kelenjar sebaseus yang ditutupi oleh bulu kasar. Partikel - partikel debuyang kasar dapat disaring oleh rambut -rambut yang terdapat dalamlubang hidung, sedangkan partikel yang halus akan terjerat dalam lapisanmukus yang disekresi oleh sel goblet dan kelenjar serosa. Gerakan silia mendorong lapisan mukus ke posterior di dalam rongga hidung dan kesuperior di dalam sistem pernafasan di bagian bawah menuju ke faring. Dari sini lapisan mukus akan tertekan atau dibatukkan keluar. Air untuk kelembaban diberikan oleh lapisan mukus, sedangkan panas yang disuplaike udara inspirasi berasal dari jaringan di bawahnya yang kaya akan pembuluh darah. Jadi udara inspirasi telah disesuaikan sedemikian rupa sehingga bila udara mencapai faring hampir bekas debu, bersuhu mendekati suhu tubuh dan kelembabannya mencapai 100%. Bagian - bagian hidung terdiri atas :

a. Batang hidung

b. Dinding depan hidung

c. Septum nasi (sekat hidung)

d. Dinding lateral rongga hidung

Faring

Terdapat di bawah dasar tengkorak di belakang rongga hidung dan rongga mulut dan di depan ruas tulang leher. Merupakan pipa yang menghubungkan rongga mulut dengan esofagus. Faring terbagi atas 3 bagian yaitu nasofaring di belakang hidung, orofaring di belakang mulut dan faring laringeal di belakang laring. Rongga ini dilapisi oleh selaput lendir yang bersilia. Di bawa selaput lendir terdapat jaringan kulit dan beberapa folikel getah bening. Kumpulan folikel getah bening ini disebut adenoid. Adenoid akan membesar bila terjadi infeksi pada faring

Laring

Terletak di depan bagian terendah faring. Laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot dan di sana terdapat pita suara. Di antara pita suara terdapat ruang berbentuk segitiga yang bermuara ke dalam trakea dan dinamakan glotis. Pada waktu menelan, gerakan laring ke atas, penutupan glotis, dan fungsi seperti pintu pada aditus laring dari epiglotis yang berbentuk daun, berperanan untuk mengarahkan makanan dan cairan masuk ke dalam esofagus. Namun jika benda asing masih mampu untuk melampaui glotis, maka laring yang mempunyai fungsi batuk akan membantu menghalau benda dan sekret keluar dari saluran pernafasan.

Trakea dan cabang – cabangnya

Panjangnya kurang lebih 9 centimeter. Trakea berawal dari laring sampai kira - kira ketinggian vertebra torakalis kelima, trakea bercabang menjadi dua bronkus. Trakea tersusun atas enam belas sampai dua puluh lingkaran tidak lengkap berupa cincin tulang rawan yang diikat bersamaoleh jaringan fibrosa. Letaknya tepat di depan esofagus. Trakea dilapisioleh selaput lendir yang terdiri atas epitelium bersilia. Tempat percabangan bronkus disebut karina. Karina memiliki banyak saraf dandapat menyebabkan spasme dan batuk yang kuat jika dirangsang. Struktur bronkus sama dengan trakea. Bronkus - bronkus tersebut tidak simetris.

Bronkus

Bronkus kanan lebih pendek dan lebih lebar dan merupakan kelanjutan dari trakea yang arahnya hampir vertikal, sebaliknya bronkus kiri lebih panjang dan lebih sempit dan merupakan kelanjutan dari trakeadengan sudut yang lebih tajam. Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan kemudian bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli. Bronkiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih 1 mm. Bronkiolus dikelilingi oleh otot polos bukan tulangrawan sehingga bentuknya dapat berubah. Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru - paru yaitu tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari :

a. Bronkiolus respiratorius

b. Duktus alveolaris

c. Sakus alveolaris terminalis, merupakan struktur akhir paru - paru. terdapat sekitar 23 kali percabangan mulai dari trakea sampai sakusalveolaris terminalis. Alveoli terdiri dari satu lapis tunggal sel epitelium pipih, dan di sinilah darah hampir langsung bersentuhan dengan udara. Dalam setiap paru-paru terdapat sekitar 300 juta alveolus dengan luas permukaan total seluas sebuah lapangan tenis.

Paru - paru merupakan alat pernafasan utama. Paru - paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut, dan letaknya di dalam rongga dada. Karena paru - paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang di dalamnya terdapat jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru – paru memiliki apeks (puncak paru-paru) dan basis. Paru - paru ada dua. Paru - paru kanan lebih besar dari pada paru - paru kiri. Paru - paru kanan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interlobaris, paru - paru kiri dibagi menjadi dua lobus. Setiap lobus tersusun atas lobula. Paru - paru dilapisi suatu lapisan tipis membran serosa rangkap dua yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang disebut pleura.

Gerakan Masuk Paru-paru. Paru-paru merupakan struktur elastik yang dapat mengempis seperti balon bila tidak ada kekuatan untuk mempertahankan pemgembangannya sewaktu mengeluarkan semua udaranya melalui trakea. Tidak terdapat perlengketan antara paru-paru dan dinding rongga dada. Paru-paru mengapung dalam rongga dada dan dikelinlingi oleh lapisan tipis berisi cairan pleura yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru dalam rongga dada. Ketika melakukan pemngenbangan berkontraksi, maka paru-paru dapat bergeser secara bebas karena terlumas rata. (Syaifuddin, 2009).

Inspirasi

Selama bernafas tenang tekanan intrapleura di tambah 2,5 mmHg sampai 6 mmHg dan paru-paru ditarik kearah posisi yang lebih mengembang, tertanam dalam jalan udara menjadi sedikit negative dan udara mengalir ke dalam paru - paru. Pada akhirnya inspirsi, recoil menarik dada kembali ke posisi ekspirasi di mana tekanan recoil (gerakan) paru-aparu dan dinding dada seimbang.

Ekspirasi

Selama pernapasan tenang otot berada dalam keadaan positif yang berarti bahwa tidak ada otot-otot yang nenurunkan volume untuk toraks saat berkontraksi. Pada permulaan ekspirasi, kontraksi ini menimbulkan kerja yang menahan kekuatan recoil dan melambatkan ekspirasi. Inspirasi yang kuat berusaha mengurangi tekanan intrapleura sampai serendah 30 mmHg dan menimbulkan pengembangan paru-paru dengan derajat yang lebih besar.

Volume dan Kapasitas Paru-paru

Metode yang sederhana untuk meneliti ventilasi paru-paru dengan merekam volume pergerakan udara yang masuk dan keluar paru-paru dinamakan spirometri. Spirogram memperlihatkan perubahan dalam volume paru-paru pada berbagai keadaan pernapasan.

2.2 Definisi

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001)

Pneumonia merupakan peradangan pada parenkim paru yang terjadi pada masa anak-anak dan sering terjadi pada masa bayi. Penyakit ini timbul sebagai penyakit primer dan dapat juga akibat penyakit komplikasi. (A. Aziz Alimul : 2006).

Pneumonia didefinisikan sebagai inflamasi / peradangan pada parenkim paru, yang dicirikan oleh konsolidasi bagian-bagian yang terkena dan terisinya rongga alveolus oleh eksudat, sel-sel radang dan fibrin. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, dan dapat juga disebabkan oleh inhalasi bahan kimia, trauma pada dinding dada atau agen-agen infeksius lainnya seperti riketsia, fungi.

Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru atau alveoli. Terjadinya pneumonia, khususnya pada anak, seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus, sehingga biasa disebut dengan bronchopneumonia. Gejala penyakit tersebut adalah nafas yang cepat dan sesak karena paru-paru meradang secara mendadak.

Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat pnemonia, yaitu :

a. Umur dibawah 2 bulan

b. Tingkat sosio ekonomi rendah

c. Gizi kurang

d. Berat badan lahir rendah

e. Tingkat pendidikan ibu rendah

f. Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah

g. Kepadatan tempat tinggal

h. Imunisasi yang tidak memadai

i. Menderita penyakit kronis

2.3 Klasifikasi Pneumonia

Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) :

1. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :

a. Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan

opasitas lobus atau lobularis.

b. Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat

lambat dengan gambaran infiltrat paru bilateral yang difus.

2. Berdasarkan faktor lingkungan :

a. Pneumonia komunitas

b. Pneumonia nosokomial

c. Pneumonia rekurens

d. Pneumonia aspirasi

e. Pneumonia pada gangguan imun

f. Pneumonia hipostatik

3. Berdasarkan sindrom klinis

a. Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta pneumonia bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru.

b. Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan

Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae atau Legionella.

Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) :

a. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan

umum dan bisa berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal

merupakan organisme penyebab umum. Tipe pneumonia ini biasanya

menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua.

b. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial.

c. Organisme seperti ini aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus

stapilococcus, merupakan bakteri umum penyebab hospital acquired

pneumonia.

d. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi

infeksi. Sekarang ini pneumonia diklasifikasikan menurut organisme,

bukan hanya menurut lokasi anatominya saja.

e. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen

penyebabnya, kultur sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan

organisme perusak.

2.4 Etiologi

a. Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

b. Virus

Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.

c. Jamur

Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.

d. Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi.

Pneumonia dapat disebabkan oleh mikroorganisme, iritasi dan penyebab yang tidak diketahui. Ketika pneumonia dikelompokkan dengan cara ini menyebabkan infeksi adalah jenis yang paling umum. Gejala pneumonia menular disebabkan oleh invasi paru-paru oleh mikroorganisme dan respon sistem kekebalan tubuh untuk infeksi. Meskipun lebih dari seratus jenis mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, hanya sedikit yang bertanggung jawab untuk kebanyakan kasus. Penyebab paling umum pneumonia adalah virus dan bakteri. Penyebab kurang umum pneumonia menular adalah jamur dan parasit. (Sudoyo, Aru W , 2006).

2.5 Patofisiologi

Paru merupakan struktur kompleks yang terdiri atas kumpulan unit yang dibentuk melalui percabangan progresif jalan napas. Saluran napas bagian bawah yang normal berada dalam keadaan steril, walaupun bersebelahan dengan sejumlah besar mikroorganisme yang menempati orofaring dan terpajan oleh mikroorganisme dari lingkungan di dalam udara yang dihirup. Sterilisasi seluruh napas bagian bawah ini adalah hasil mekanisme penyaringan yang efektif oleh organ-organ pernapasan sebelah atas. Tubuh sebenarnya akan langsung mengaktifkan mekanisme pertahanan saat terjadi inhalasi bakteri mikrioorganisme penyebab pneumonia maupun akibat penyebaran secara hematogen dari tubuh dan aspirasi melalui orofaring. Tubuh pertama kali akan melakukan mekanisme pertahan primer dengan meningkatkan respons radang.

Timbulnya hepatisasi merah dikarenakan perembesan eritrosit dan beberapa leukosit dari kapiler paru - paru. Pada tingkat lanjut, aliran darah menurun sehingga aveoli penuh dengan leukosit dan relatif sedikit eritrosit. Kuman pnemococcus difagasit oleh leukosit dan sewaktu resolusi berlangsung magrofag masuk ke dalam tahap hepasisasi abu-abu dan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara perlahan,sel darah merah yang mati dan eksudat fibrin dibuang dari alveoli. Terjadi resolusi sempurna paru kembali menjadi normal tanpa kehilangan kemampuan dalam pertukaran gas. Pneumonia aspirasi dapat disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi bahan toksis. Penyakit ini juga bisa diakibatkan oleh aspirasi cairan inert, misalnya cairan makanan atau lambung, edema paru, dan obstruksi mekanik simpel oleh bahan padat. (Corwin, Elizabeth J.2001)

2.6 Pathway

$Description: D:\pthwayx coiii.jpg$

2.7 Manifestasi Klinis

1. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan

· Nyeri pleuritik

· Nafas dangkal dan mendengkur

· Takipnea

2. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi

· Mengecil, kemudian menjadi hilang

· Krekels, ronki, egofoni

3. Gerakan dada tidak simetris

4. Menggigil dan demam 38,8 ° C sampai 41,1°C, delirium

5. Diafoesis

6. Anoreksia

7. Malaise

8. Batuk kental, produktif

· Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau

Berkarat

9. Gelisah

10. Sianosis

· Area sirkumoral

· Dasar kuku kebiruan

11. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

2.8 Komplikasi

Pada paru – paru penderita pneumonia di penuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman, tetapi karena adanya dahak yang kental maka akibatnya fungsi paru terganggu sehingga penderita mengalami kesulitan bernafas karena tidak adanya ruang untuk tempat oksigen. Kekurangan oksigen membuat sel – sel tubuh tidak bisa bekerja karena inilah, selain penyebaran infeksi keseluruh tubuh, penderita pneumonia juga bisa meninggal (Muttaqin, 2008).

Menurut Mansjoer (2000) komplikasi pneumonia yaitu :

a. Abses kulit

b. Abses jaringan lunak

c. Otitis media

d. Sinusitis

e. Meningitis purualenta

f. Perikarditis

2.9 Pemeriksaan Penunjang

a. Sinar X : mengidentifikasi distribusi struktural dapat juga menyatakan abses luas / infiltrat, empiema (stapilococcus) : infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial) : penyebaran / perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.

b. GDA : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.

c. Pemeriksaan gram / kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.

d. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.

e. Pemeriksaan serologi : titer virus atau legionella, aglutinin dingin.

f. LED : meningkat

g. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar) yaitu tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.

h. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah

i. Bilirubin : mungkin meningkat

j. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka : menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV)

2.10 Penatalaksanaan Medis

2.10.1 Terapi oksigen jika pasien mengalami pertukaran gas yang tidak adekuat. Ventilasi mekanik mungkin diperlukan jika nilai normal GDA tidak dapat dipertahankan.

2.10.2 Blok saraf interkostal untuk mengurangi nyeri.

2.10.3 Pada pneumonia aspirasi bersihkan jalan nafas yang tersumbat.

2.10.4 Perbaiki hipotensi pada pneumonia aspirasi dengan penggantian volume Cairan.

2.10.5 Terapi antimikrobial berdasarkan kultur dan sensitivitas.

2.10.6 Supresan batuk jika batuk bersifat nonproduktif.

2.10.7 Analgesik untuk mengurangi nyeri pleuritik.

2.11 Asuhan Keperawatan

2.11.1 Pengkajian

Data dasar pengkajian pasien :

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

2. Sirkulasi

Gejala : riwayat gagal jantung kronis

Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat

3. Integritas Ego

Gejala : banyak stressor, masalah finansial

4. Makanan / Cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM

Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan malnutrusi

5. Neurosensori

Gejala : sakit kepala dengan frontal

Tanda : perubahan mental

6. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia

7. Pernafasan

Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal

Tanda : sputum terdapat warna merah muda, berkarat atau purulen

a. Perkusi : pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural

b. Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas bronkial

c. Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi

d. Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku

8. Keamanan

Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam

Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubeda / varisela

9. Penyuluhan

Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

2.11.2 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakheobronkial, pembentukan edema, dan peningkatan produksi sputum (pleuritic pain atau timbulnya rasa nyeri saat bernapas)

2. Kerusakan pertuakaran gas yang berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler (efek inflamasi) dan gangguan kapasitas pengangkutan oksigen dalam darah (karena demam maupun perubahan kurva oksihemoglobin)

3. Risiko tinggi penyebaran infeksi yang berhubungan dengan tidak memadainya mekanisme pertahanan tubuh primer (penurunan aktivitas silia, sekresi, stasis di saluran napas), tidak memadainyamekanisme pertahanan tubuh sekunder (infeksi, imunosupresi), penyakit kronis, dan malnutrisi

4. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan tidak seimbangnya persendian dan kebutuhan oksigen, kelemahan fisik yang umum, kelelahan karena gangguan pola tidur akibat munculnya ketidaknyamanan, batuk produktif, dan dipsnea.

5. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan demam, dispnea, nyeri dada.

2.11.3 Perencanaan Keperawatan

Diagnosa 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakheobronkial, pembentukan edema, dan peningkatan produksi sputum (pleuritic pain atau timbulnya rasa nyeri saat bernapas).

Tujuan : jalan napas bersih dan efektif

Kriteria hasil :

a. Secara verbal tidak ada keluhan sesak

b. Suara napas normal (vesikular)

c. Sianosis berkurang

d. Batuk berkurang

e. Jumlah pernapasan dalm batas normal sesuai usia

Intervensi :

a. Kaji jumlah atau kedalaman pernapasan dan pergerakan dada.

Rasional : evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil intervensi yang telah dilakukan

b. Auskultasi daerah paru, catat area yang menurun / tidak adanya aliran udara, dan adanya suara napas tambahan seperti crakles (bunyi yang berkelainan, terputus-putus akibat penundaan pembukaan kembali jalan napas yang menutup) dan wheezes (mengi).

Rasional : penuruanan aliran udara timbul pada area yang terkonsolidasi dengan cairan. Suara napas bronchial juga dapat terdengar.

c. Elevasi kepala, sering mengubah posisi

Rasional : diafragma yang lebih rendah akan membantu dalam meningkatkan ekspansi dada, pengisian udara, mobilisasi, dan ekspetorasi dari sekresi.

d. Bantu pasien melakukan latihan napas dalam. Dokumentasikan atau bantu pasien belajar untuk batuk.

Rasional : napas dalam akan memfasilitasi ekspansi maksimum paru-paru/saluran udara kecil.

e. Lakukan suction sesuai indikasi

Rasional : stimulasi batuk untuk pembersihan saluran napas secara mekanis pada pasien yang tidak dapat melakukannya dikarenakan ketidakefektifan batuk atau penuruan kesadaran.

f. Berikan cairan 2500 ml/hari (jika ada kontraindikasi), terutama berikan air hangat.

Rasional : cairan (terutama cairan hangat) akan membantu memobilisasi dan mengekspetorasi lendir.

g. Kaji efek dari pemberian nebulizer dan fisioterapi pernapasan lainnya.

Rasional : memfasilitasi pencairan dan pengeluaran sekret.

Diagnosa 2 : Kerusakan pertuakaran gas yang berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler (efek inflamasi) dan gangguan kapasitas pengangkutan oksigen dalam darah (karena demam maupun perubahan kurva oksihemoglobin).

Tujuan : pertukaran gas dapat teratasi

Kriteria hasil :

a. Keluhan dipsnea berkurang

b. Denyut nadi dalam rentang normal dan irama regular

c. Kesadaran penuh

d. Hasil nilai AGD (arteri gas darah) dalam batas normal

Intervensi :

a. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, dan cacat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis pusat (sirkumonal)

Rasional : sianosis pada kuku menggambarkan vasokontiksi atau respons tubuh terhadap demam.

b. Kaji status mental.

Rasional : kelemahan, mudah tersinggung, bingung dan keinginan kuat untuk tidur terus, dapat merefleksikan adanya hipoksemia / penurunan oksigenisasi serebral.

c. Monitor denyut / irama jantung

Rasional : takikardia biasanya timbul sebagai alat hasil dari demam atau dehidrasi, tetapi dapat juga sebagai respons terhadap hipoksemia.

d. Monitor suhu tubuh atas indikasi. Lakukan tindakan - tindakan untuk mengurangi demam dan menggigil

Rasional : demam tinggi (biasanya pada pneumonia bakteri dan influenza) akan meningkatkan kebutuhan metabolik dan konsumsi oksigen serta mengubah oksigenisasi selular.

e. Pertahankan tirah baring (bed rest). Anjurkan un tuk menggunakan teknik relaksasi dan aktivitas disversi (hiburan)

Rasional : pilihan ini dapat mencegah kelelahan dan mengurangi konsumsi oksigen untuk memfasilitaskan resolusi infeksi

f. Elevasi kepala dan anjurkan perubahan posisi, napas dalam, dan batuk efektif

Rasional : tindakan ini akan meningkatkan inspirasi maksimal, mempermudah ekspektorasi lendir untuk meningkatkan ventilasi

g. Kaji tingkat kecemasan pasien. Anjurkan kepadanya untuk menceritakan perasaannya secara verbal.

Rasional : kecemasan merupakan manifestasi dari psikologis sebagai respons fsiologis terhadap hipoksia.

h. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan, misal nasal prong dan masker

Rasional : pemberian terapi oksigen untuk memelihara Pa O₂ di atas 60 mmHg, oksigen yang diberikan sesuai dengan toleransi dari pasien.

Diagnosa 3 : Risiko tinggi penyebaran infeksi yang berhubungan dengan tidak memadainya mekanisme pertahanan tubuh primer (penurunan aktivitas silia, sekresi, stasis di saluran napas), tidak memadainya mekanisme pertahanan tubuh sekunder (infeksi, imunosupresi), penyakit kronis, dan malnutrisi.

Tujuan : risiko infeksi tidak terjadi selama masa perawatan

Kriteria hasil :

a. Tidak muncul tanda - tanda infeksi sekunder

b. Pasien dapat mendemonstrasikan kegiatan untuk menghindarkan infeksi

Intervensi :

a. Monitor tanda-tanda vital, terutama selama proses terapi

Rasional : selama periode ini, penyakit berpotensi berkembang menjadi komplikasi yang lebih fatal, sehingga benar-benar dimonitor

b. Demonstrasikan teknik mencuci yang benar

Rasional : tindakan ini sangat efektif untuk mengurangi penyebaran infeksi

c. Ubah posisi dan berikan pulmonary toilet yang baik

Rasional : meningkatkan ekspektorasi (pengeluaran lendir dan dahak) untuk membersihkan dari infeksi

d. Batasi pengunjung atas indikasi

Rasional : mengurangi paparan dengan kuman patogen yang lain

e. Lakukan isolasi sesuai dengan kebutuhan individual

Rasional : isolasi mungkin dapat mencegah penyebaran atau memproteksi pasien dari proses infeksi lainnya

f. Anjurkan pasien untuk istirahat secara memadai sebanding dengan aktivitasnya

Rasional : memfasiliatasi proses penyembuhan dan peningkatkan pertahanan tubuh alami

g. Monitor keefektifan terapi antimikrobial

Rasional : tanda - tanda perbaikan kondisi seharusnya muncul antara 24 - 48 jam

h. Berikan obat antimikroba atas indikasi sebagai hasil dari pemerikasaan kultur sputum / darah

Rasional : obat-obat ini digunakan untuk membunuh mikroba penyebab pneumonia

Diagnosa 4 : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan tidak seimbangnya persendian dan kebutuhan oksigen, kelemahan fisik yang umum, kelelahan karena gangguan pola tidur akibat munculnya ketidaknyamanan, batuk produktif, dan dipsnea.

Tujuan : aktivitas dapat terpenuhi selama perawatan

Kriteria hasil :

a. Mampu melaporkan kondisinya secara verbal, kekuatan otot meningkat, dan tidak ada perasaan kelelahan

b. Tidak ada sesak napas

c. Denyut nadi dalam batas normal

d. Tidak muncul sianosis

Intervensi :

a. Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas

Rasional : memberikan kebutuhan pasien dan memfasilitasi dalam pemilihan intervensi

b. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung selama fase akut atas indikasi

Rasional : mengurangi stres dan stimulasi yang berlebihan, serta meningkatkan istirahat

c. Jelaskan pentingnya beristirahat dalam rencana terapi dan perlunya keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat

Rasional : tirah baring (bed rest) dapat menjaga kondisi pasien selama fase akut

d. Bantu pasien dalam mengambil posisi yang nyaman untuk beristirahat dan atau untuk tidur

Rasional : pasien mungkin merasakan lebih nyaman di kepala jika dia berdad dalam keadaan elevasi

e. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri (self care) berikan aktivitas yang dapat meningkatkan kesehatan diri selama fase penyembuhan

Rasional : meminimalkan kelelahan dan menolong menyeimbangkan suplai oksigen dan kebutuhan

Diagnosa 5 : Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan demam, dispnea, nyeri dada.

Tujuan :

Pasien akan memperlihatkan sesak dan keluhan nyeri berkurang dapat batuk efektif dan suhu normal.

Rencana Tindakan :

a. Cek suhu setiap 4 jam, jika suhu naik beri kompres dingin.

b. Kelola pemberian antipiretik dan anlgesik serta antibiotic sesuai program.

c. Bantu pasien pada posisi yang nyaman baginya.

d. Bantu menekan dada pakai bantal saat batuk.

e. Usahakan pasien dapat istirahat/tidur yang cukup.

2.11.4 Implementasi

Selama tahap implementasi perawat melaksanakan rencana asuhan keperawatan. Instruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien memenuhi kriteria hasil. Implementasi keperawatan bisa dilakukan secara mandiri maupun berkolaborasi dengan tim medik lainnya.

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Keperawatan dengan Tn. H pada kasus pneumonia

Tn. H 44 tahun, datang ke IGD di antar oleh keluarga (adik laki-laki) dengan keluhan sesak nafas satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Oleh keluarga pasien di berikan terapi pengobatan jamu tradisional namun tidak ada hasil. Di ruang IGD, pasien mendapatkan terapi oksigen 10 lpm, karena pasien sesak berat, dengan diagnosa petugas IGD : Observasi dipsneu,selanjutnya pasien diberi rujukan rawat inap di ruang pepaya kelas 3 dan di terima oleh perawat ruangan dengan keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis.

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 37 ⁰C

Hasil radiologi dan laboratorium :

Foto Thoraks :

Kesan : Kardiomegali (HHD)

Laboratorium :

Leukosit : 16,0 (Normal 10 rb/uL

Fungsi Hati :

Bilirubin total : 10,7 (normal <1,0 mg/dl)

Biliubin Direk 10,3 (normal <0.3 mg/dl

Setelah di kaji pasien mempunyai masalah keperawatan utama bersihan nafas tidak efektif.

3.2 Pengkajian

I. Identitas Pasien

Nama                    :    Tn. H
Umur                    :    44 tahun
Jenis kelamin        :    Laki-laki
Agama                  :    Islam
Alamat                  :    jalan Terate 2 No. 25 RT/RW 009/04
Suku                     :    Indonesia
Pekerjaan              :    Buruh
Mrs                       :    10 Desember 2014
Pengkajian            :    16 Desember 2014
Regester               :    83-59-42
Diagnosa masuk : Pneumonia

II. Riwayat penyakit sekarang

Alasan utama MRS: Sesak nafas 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

Keluhan utama : Sesak nafas

III. Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah punya riwayat penyakit DM

IV. Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga ada yang menderita penyakit DM.

V. Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Kebiasaan merokok(-) , penggunaan obat bebas (-) ketergantungan terhadap bahan kimia (-), jamu (-), Olah raga/gerak badan (-).

3.3 Pola nutrisi

Pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual (+), muntah (-), BB : 63 Kg, TB : 167 cm.

3.4 Pola tidur dan istirahat

Tidur

Frekuensi : 2x/sehari

Jam tidur siang : 2-3 jam

Jam tidur malam : 5-6 jam/hari

Keluhan : tidak ada Istirahat

frekuensi : 4 – 6 x/hari

keluhan : tidak ada

VI. Pola sensori dan kognitif
Sensori : Daya penciuman, daya rasa, daya raba, dan daya pendengaran baik.
Kognitif : Proses berfikir dan daya ingat baik.

VII. Pola penanggulangan stress
Minum obat dan cari pertolongan

Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas,
tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 36,7◦C, pernapasan 20X/menit,
nadi 110X/menit, regular.

2. Sistem integument

Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan
bersih, tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut
hitam campur putih.

3. Kepala

Simetris, nyeri kepala tidak ada.

4. Muka

Simetris, odema (-), otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada

5. Mata

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+), pupil isokor, sclera putih, reflek cahaya positif.

6. Hidung

Mukosa (-), secret (-), bau (-), obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung (+).

7. Mulut

Bibir terlihat lembab.

8. Leher

Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis (-).

9. Thoraks

Paru

Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, snoring +/+ , wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.

10. Jantung

Bunyi S1, S2 (+), S3, S4 (-)

11. Abdomen

Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada,pembesaran hepar tidak ada .

12. Ekstrimitas

Jari tangan dan kaki lengkap, edema -/-, kekuatan 4/4, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-.

3.5 Pemeriksaan penunjang

Foto Thoraks :

Kesan : Kardiomegali (HHD)

Pemeriksaan Lab :	Hasil	Nilai Normal
Fungsi hati: Bilirubin total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Hematologi : Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit	10,7 10,3 0,4 12,3 34 16,0 360	< 1,0 mg/dl < 0,3 mg/dl < 0,6 mg/dl 13-16 g/dl 40-48 vol % 5-10 rb/uL 150-400 rb/uL

3.6 Terapi Obat-obatan.

· O2 : 10 liter/menit

· Cefriaxon : 3 x 1 gram

· Ondancentron : 3 x 1 Amp

· Ranitidine : 2 x 1 gr

· Cevopacaxim : 1 x 500

3.7 Analisa Data

No.	Data	Masalah
1. 2.	Data Aktual : Ds : ü Pasien mengeluh sesak nafas ü Pasien mengatakan batuk tapi sulit mengeluarkan dahak DO : ü Keadaan umum sakit sedang ü Kesadaran composmentis ü TTV : TD = 120/80 mmHg, N= 84 x/menit, RR= 20 x/menit, S= 37 ⁰C ü Suara nafas Snoring Data Resiko : DS : ü Pasien mengatakan tidak nafsu makan ü Pasien mengeluh mual (+), Muntah (-). DO : ü Kadaan umum sakit sedang ü Kesadaraan composmentis ü TTV : TD = 120/80 mmHg, N = 84 x/menit, RR = 20 x/menit, S = 37 ⁰C ü TB : 167 cm ü BB : 63 Kg	Bersihan jalan nafas tidak efektif Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.8 Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum.

2) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

3.9 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan	Tujuan dan kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Evaluasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam di harapkan sesak nafas berkurang dengan kriteria hasil : ü Sesak nafas hilang ü Jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih ü Batuk negatif ü Pasien mudah mengeluarkan sputum Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi tercukupi dengan kriteria hasil : ü Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan ü Makan habis 1 porsi / satu kali makan	1. Observasi TTV 2. Berikan lingkungan yang nyaman 3. Anjurkan pasien teknik relaksasi 4. Berikan pasien minum air hangat 5. Kolaborasi untuk pemberian terapi O2 dan terapi obat sesuai indikasi 1. Identifikasi faktor anoreksia 2. Menyajikan makanan dalam keaadaan hangat 3. Auskultasi bising usus 4. Berikan makanan dalam oporsi kecil tapi sering 5. Kolaborasi untuk pemberian obat anti mual

3.10 Implementasi

Tgl/Jam	No. Dx	Catatan Keperawatan
16 Des. 2014 06.30 06.45 07.30 10.00 10.30 12.00 13.30	1,2 1,2 1 2 1,2	Serah terima tugas dari shif malam ke shif pagi Keliling kamar pasien memperkenalkan diri sebagai perawat yang akan bertugas pagi ini Mengukur TTV Tn. H : RH : ü TD : 120/80 mmHg ü N : 84 x/menit ü RR : 20 x/menit ü S : 37 ⁰C Melakukan pengkajian kepada Tn. H: RH : ü Pasien mengatakan sedikit sesak ü Pasien mengatakan ada batuk dan sulit mengeluarkan dahak ü Pasien mengatakan lemas ü Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan ü Keadaan umum sakit sedang ü Kesadaran composmentis ü Akral hangat ü TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37 ⁰C Mengatur posisi Tn. H RH : Pasien diberikan posisi fowler (90⁰) Memberikan makanan dalam keadaan hangat kepada Tn. H. Mengevaluasi keadaan pasien. RH : ü Pasien mengatakan sedikit sesak ü Pasien mengatakan ada batuk dan sulit mengeluarkan dahak ü Pasien mengatakan lemas ü Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan ü Keadaan umum sakit sedang ü Kesadaran composmentis ü Akral hangat ü TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37 ⁰C
17 Des. 2014 06.30 06.45 07.30 09.00 12.00 12.15 13.30	1,2 1 2 1 1,2	Serah terima tugas dari shif malam ke shif pagi Keliling kamar pasien memperkenalkan diri sebagai perawat yang akan bertugas pagi ini Mengukur TTV Tn. H : RH : ü TD : 120/70 mmHg ü N : 80 x/menit ü RR : 19 x/menit ü S : 36,5 ⁰C Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam dan batuk efektif Memberikan makanan dalam keadaan hangat Menganjurkan pasien minum air hangat Mengevaluasi

3.11 Catatan Perkembangan

Tgl/Jam	No. Dx	Evaluasi Hasil (SOAP-SOAPIER)
16 Des. 2014 13.30	1 2	S : Pasien mengatakan sesak nafas O : ü Keadaaan umum sakit sedang ü Kesadaran composmentis ü TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37 ⁰C ü Nadi kuat ü Akral hangat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi S : ü Pasien mengeluh tidak nafsu makan ü Pasien mengatakan mual berkurang O : ü Keadaaan umum sakit sedang ü Kesadaran composmentis ü TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 37 ⁰C ü Makan habis 1/4 porsi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

Tgl/Jam	No. Dx	Evaluasi Hasil (SOAP-SOAPIER)
17 Des. 2014 13.30	1 2	S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang O : ü Keadaaan umum sakit sedang ü Kesadaran composmentis ü TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 19 x/menit, S : 36,5 ⁰C ü Akral hangat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi S : ü Pasien mengatakan nafsu makan bertambah ü Pasien mengatakan mual berkurang O : ü Keadaaan umum sakit sedang ü Kesadaran composmentis ü TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 19 x/menit, S : 36,5 ⁰C ü Makan habis 1/2 porsi A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Pneumonia didefinisikan sebagai inflamasi/peradangan pada parenkim paru yang dicirikan oleh konsolidasi bagian-bagian yang terkena dan terisinya rongga alveolus oleh eksudat, sel-sel radang dan fibrin. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, dan dapat juga disebabkan oleh inhalasi bahan kimia, trauma pada dinding dada atau agen - agen infeksius lainnya seperti riketsia, fungi. Pneumonia merupakan bentuk utama yang menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produkifitas kerja. Pneumonia dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan manifestasi lainnya, misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi.

Pneumonia dapat berupa pneumonia yang terjadi di masyarakan dan pneumonia nosokomial yang terjadi di rumah sakit. Penyakit ini menyebabkan angka kematian yang tinggi diantara pasien terutama yang terinfeksi di ICU. Berbagai aspek penyakit ini pelu dipahami untuk dapat mengatasinya dengan baik.

4.2 Saran

a. Bagi Mahasiswa

Meningkatkan kualitas belajar dan memperbanyak literatur dalam pembuatan makalah agar dapat membuat makalah yang baik dan benar.

b. Bagi Pendidikan

Bagi dosen pembimbing agar dapat memberikan bimbingan yang lebih baik dalam pembuatan makalah selanjutnya.

c. Bagi Kesehatan

Memberikan pengetahuan kepada mahasiswa kesehatan khususnya untuk mahasiswa keperawatan agar mengetahui penyakit gangguan saluran pernafasan dalam hal ini meliputi definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan medis dan dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien pneumonia.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi. Jakata : EGC.

Smeltzer, Suzanne C.(2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume I. Jakarta : EGC

Zul Dahlan.(2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit : FKUI.

Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika.

Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC

Bunner dan Sudarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah (edisi 8). Jakarta : EGC

Sandra, M, Netina. 2001. Pedoman praktik keperawatan. Jakarta : EGC

mahir mengetik 10 jari berpengalaman

MAKALAH KEPERAWATAN DEWASA III “PNEUMONIA”

mahir mengetik 10 jari berpengalaman

Related Posts:

MAKALAH KEPERAWATAN DEWASA III “PNEUMONIA”

Related Posts: